Fuente:
http://www.ems1.com/ems-products/patient-handling/articles/1929551-Mo-policy-eliminates-long-spine-board-mandate/
La presión arterial
puede ser el signo vital que medimos más y el entendemos menos
La controversia surgió este año, cuando las
directrices revisadas aumentaron
los umbrales para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión [1].Por Mike McEvoy
Análisis de expertos
La presión arterial desacreditado
Un mito común es que los equipos de vigilancia indirecta como un
esfigmomanómetro (tensiómetro) realmente mide la presión arterial. No lo hace. Monitores indirectos miden el flujo, no la presión. monitores directos tales como un catéter colocado
en una arteria (vía arterial) Presión de medida.Normalmente, la presión y el
flujo están relacionados, pero en estados de shock hipovolémico y
cardiogénico, flujo disminuye y aumenta la presión de la vasoconstricción. Es lógico entonces, que si queremos que las
mediciones precisas de presión arterial en estos estados de shock, tenemos
que utilizar directa (invasiva ) seguimiento. Por lo tanto, nuestra indicación de hoy en día
para una línea arterial se ha convertido en todo paciente que parece estar en
estado de shock y no responde rápidamente a la terapia.
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Las enfermeras y los médicos a menudo discuten sobre
las diferencias entre vía arterial y de la presión arterial no invasiva (PANI)
lecturas del manguito. Para
hacer el mejor uso de los equipos de control de la presión arterial, es útil
tener una idea de cómo funciona el equipo y las posibles fuentes de error que
pueden afectar a las lecturas.
Esto es lo que muchos de nosotros hacemos mal al tomar
la PA, y cómo hacerlo bien:
1. Usted está usando el
brazalete-mal de tamaño
El error más común cuando se
utiliza un equipo de medición de la presión arterial indirecta está utilizando
un manguito de tamaño incorrecto. Un manguito de PA que es
demasiado grande dará falsamente lecturas bajas, mientras que una excesivamente
pequeño manguito proporcionará lecturas que son falsamente elevados. La Asociación Americana del
Corazón (AHA) publica directrices para la medición de
la presión arterial, [2] recomendando que la longitud y la anchura
de la vejiga (la porción inflable del manguito) debe ser del 80 por ciento y 40
por ciento, respectivamente, de la circunferencia del brazo. La mayoría de los
profesionales se encuentran la medición de la vejiga y la circunferencia del
brazo a ser demasiado lento, por lo que no lo hacen.
La forma más práctica para
dimensionar de forma rápida y correctamente un manguito de PA es escoger un
manguito que cubre dos tercios de la distancia entre el codo y el hombro de su
paciente. Llevar
al menos tres tamaños de manguitos (grandes adultos, adultos regular, y
pediátricos) caben la mayoría de la población adulta. Se necesitan varios tamaños más
pequeños si con frecuencia trata a los pacientes pediátricos.
Sonidos de Korotkoff son los ruidos escuchados con un
estetoscopio durante el desinflado del manguito. Se presentan en 5 fases:
·
I - sonidos primera
detectables, correspondiente a la aparición de un pulso palpable
·
II - sonidos se
hacen más suaves, más largo y en ocasiones puede desaparecer transitoriamente
·
III - cambio en los
sonidos a una calidad de golpes (el más alto)
·
IV - Los cambios y
los sonidos de intensidad de tono se amortiguarán
·
V - sonidos
desaparecen
En sus directrices 1967, la AHA
recomienda que los médicos registran la presión arterial sistólica al inicio de
la fase I y la PA diastólica al inicio de la fase IV de Korotkoff sonidos. En sus pautas de 1981, la
recomendación de BP diastólica cambió al inicio de la fase V, un estándar que
permanece en el recomendaciones2 más reciente (2005).
2. Usted ha colocado
incorrectamente el cuerpo de su paciente
El segundo error más común en la
medición de la PA es la posición de la extremidad incorrectos.Para evaluar con
precisión el flujo de sangre en una extremidad, las influencias de la gravedad
deben ser eliminadas.
El nivel de referencia estándar
para la medición de la presión arterial por cualquier técnica (directa o
indirecta) es a nivel del corazón. Cuando use un brazalete, el brazo
(o pierna), donde se aplica la banda deben estar al nivel de mediados de
corazón. La
medición de la PA en una extremidad situado por encima del nivel del corazón
proporcionará una falsamente baja BP mientras que se obtendrán lecturas
falsamente elevadas siempre que una extremidad se coloca por debajo del nivel
del corazón. Los
errores pueden ser importantes - por lo general 2 mmHg por cada pulgada de la
extremidad está por encima o por debajo del nivel del corazón.
Una posición vertical sentado
proporciona la presión de la sangre más precisa, siempre y cuando el brazo en
el que se toma la presión se mantiene en el lado del paciente. Los pacientes que miente en su
lado, o en otras posiciones, pueden plantear problemas para la medición exacta
de la presión. Para
evaluar correctamente la PA en un paciente tumbado de lado, mantenga el
manguito de la extremidad BP en la mitad del nivel del corazón mientras está
tomando la presión. En
pacientes sentados, asegúrese de dejar el brazo al lado del paciente.
Transductores de presión arterial
están sujetos a imprecisiones similares cuando el transductor no está
posicionado en el nivel de mediados de corazón. Esta ubicación, conocido como el
eje flebostático, se encuentra en la intersección de la cuarta espacio
intercostal y el nivel de la mitad del pecho (a medio camino entre las
superficies anterior y posterior del tórax.
Tenga en cuenta que la línea
axilar media a menudo no es a nivel de la mitad del pecho en pacientes con
cifosis o la EPOC, y por lo tanto no debe ser utilizado como un punto de
referencia. Nivelación
incorrecta es la principal fuente de error en la medición de presión directa
con cada pulgada del transductor se misleveled causando un error de medición
1,86 mm de Hg.Cuando por encima del eje flebostático, valores reportados serán
menores que real; cuando
por debajo del eje flebostático, valores reportados serán más altos que real.
3. Usted ha colocado el manguito
de forma incorrecta
El estándar para la colocación
del manguito de presión arterial es la parte superior del brazo con un manguito
sobre la piel desnuda con un estetoscopio colocado en el codo doblar sobre la
arteria braquial.
El paciente debe estar sentado,
con el brazo apoyado en la mitad del nivel del corazón, las piernas sin cruzar,
y no hablar. Las
mediciones se pueden hacer en otros lugares, como la muñeca, los dedos, los
pies y las pantorrillas, pero producirán lecturas variadas dependiendo de la
distancia desde el corazón.
La presión media, de manera
interesante, varía poco entre la aorta y las arterias periféricas, mientras que
los aumentos de la presión sistólica y la diastólica disminuye en los vasos más
distales.
Cruzar las piernas y aumenta la
presión arterial sistólica por 2 a 8 mmHg. Alrededor del 20 por ciento de la
población tiene diferencias de más de 10 mmHg de presión entre los brazos
derecho e izquierdo. En
los casos en que se observan diferencias significativas, las decisiones de
tratamiento deben basarse en la mayor de las dos presiones.
4. Su lecturas de exposiciones
"prejuicio"
El prejuicio de las lecturas
normales contribuye significativamente a imprecisiones en la medición de la
presión arterial. Sin
duda, sería sospechoso si un compañero de EMT informó la presión arterial de
120/80 en tres pacientes en una fila. Como criaturas de hábito, los
seres humanos esperan escuchar sonidos en ciertos momentos y cuando la
interferencia extraña hace una presión arterial difícil de obtener, hay una
considerable tendencia a "escuchar" una presión arterial normal.
La hipotensión ortostática se
define como una disminución de la presión arterial sistólica de 20 mmHg o más,
o una disminución de la presión arterial diastólica de 10 mmHg o más medidas
después de tres minutos de pie en silencio.
Hay circunstancias en que medida
de la PA no es simplemente posible. Durante muchos años, las guías de
reanimación trauma enseñaron que estimaciones aproximadas de la PA sistólica
(PAS) se podría hacer mediante la evaluación de los pulsos. Fue pensado Presencia de un pulso
radial que se correlaciona con un SBP de al menos 80 mmHg, un pulso femoral con
un SBP de al menos 70, y un pulso de la carótida palpable con un PAS en el 60.
En los últimos años, estudios de cirugía vascular y de trauma tienen muestra
que este método sea poco valor predictivo de la presión arterial real [3].
El ruido es un factor que también
puede interferir con la medición de la PA. Muchas unidades de ELA llevan
unidades Doppler para medir el flujo de sangre a las ondas de ultrasonido. Unidades Doppler amplifican el
sonido y son útiles en entornos muy ruidosos.
BP por palpación o la obtención
del valor sistólico palpando el pulso distal al desinflar el manguito de
presión arterial por lo general viene en 10-20 mmHg de una lectura auscultado. Una
forma de onda oxímetro de pulso también puede ser usado para medir el flujo de
retorno de la sangre al desinflar un manguito de PA, y es tan preciso como
presiones obtenidos por palpación.
En los pacientes con dispositivos
de asistencia circulatoria que producen flujo no pulsátil, como dispositivos de
asistencia ventricular izquierda (LVADs), los únicos medios indirectos de
medición de flujo requiere el uso de un doppler.
El retorno de las señales de
flujo sobre la arteria braquial durante la deflación de un manguito de presión
arterial en un paciente LVAD significa que la presión arterial media (MAP). Mientras que un mapa normal en
adultos varía desde 70 hasta 105 mm Hg, LVAD no funcionan de manera óptima
contra el aumento de la poscarga, por lo que significan las presiones de menos
de 90 son a menudo deseable.
Ropa, acceso de los pacientes, y
el tamaño del manguito son obstáculos que con frecuencia interfieren con la
medición de la PA convencional. Considere
el uso de sitios alternativos como la colocación del manguito de PA en la parte
inferior del brazo de su paciente por encima de la muñeca mientras ausculta o
palpando su arteria radial. Esto
es particularmente útil en pacientes bariátricos cuando un manguito de tamaño
apropiado no está disponible para la parte superior del brazo. El muslo de la pierna o inferior
se puede utilizar de una manera similar (en conjunción con un punto distal al
manguito de pulso).
Todos estos lugares se utilizan
rutinariamente para controlar la PA en los hospitales y en general ofrecen
resultados ligeramente diferentes de las mediciones tradicionales de la parte
superior del brazo.
5. Usted no se toma en unidades
electrónicas correctamente
Unidades de presión arterial
electrónicos también llamaron la presión arterial no invasiva (PANI) máquinas,
detectan los cambios de presión del aire en el manguito causada por la sangre
que fluye a través del manguito de la extremidad de la PA. Los sensores calculan la presión
arterial media (PAM) y la frecuencia del pulso del paciente. Software en la máquina utiliza
estos dos valores para calcular la presión arterial sistólica y
diastólica.
Para asegurar la precisión de las
unidades electrónicas, es importante para verificar el pulso se muestra con un
pulso real del paciente. Las
diferencias de más del 10 por ciento va a alterar seriamente los cálculos de la
unidad y producir sistólica incorrecta y una presión diastólica en la
pantalla.
Dado que el MAP es la única
presión realmente medido por un PNI, y desde MAP varía poco a lo largo del
cuerpo, tiene sentido utilizar este número para las decisiones de
tratamiento.
UN MAPA adulto normal oscila
desde 70 hasta 105 mmHg. Como
el órgano más sensible a la presión, los riñones suelen requerir un MAP por
encima de 60 para seguir con vida y sufren daños irreversibles más allá de 20
minutos por debajo que en la mayoría de los adultos. Porque las necesidades
individuales varían, la mayoría de los médicos consideran que una MAPA de 70
como un límite inferior razonable para sus pacientes adultos.
Aumento del uso de dispositivos
de PNI, junto con el reconocimiento de que su presión sistólica y diastólica se
muestra se calculan mientras que sólo la media se mide en realidad, han llevado
a los médicos a prestar mucha más atención a los mapas que en el pasado. Muchos hospitales progresistas
piden series y BLS prehospitalarios y protocolos de ELA han comenzado a tratar
el MAP en vez de la presión arterial sistólica.
Por último, y sobre todo en el
entorno crítico transporte de cuidados, los proveedores se encontrarán con
pacientes con variaciones significativas entre PANI (indirecto) y la línea
arterial las cifras de presión arterial medidos (directos).
En el pasado, dependiendo del
estado del paciente, los proveedores han optado por utilizar un dispositivo de
medición sobre otro, a menudo sin justificación clara, además de la creencia de
que el dispositivo seleccionado estaba proporcionando información más precisa
de la presión arterial.
En 2013, un grupo de
investigadores de la UCI publicó un análisis de 27.022 mediciones de la línea
de arte simultánea y NIBP obtenidos en 852 pacientes [4]. Al comparar la una línea y
lecturas de PNI, los investigadores fueron capaces de determinar que, en los
estados de hipotensión, la significativa NIBP sobreestimado la presión arterial
sistólica en comparación con la vía arterial, y esta diferencia aumentó a
medida que los pacientes se volvieron más hipotensor.
Al mismo tiempo, las presiones
arterial media (MAP) correlacionan constantemente entre la una línea y
dispositivos NIBP, independientemente de la presión. Los autores sugirieron que MAP es
el valor más exacto a la tendencia y tratar, con independencia de que BP se está
midiendo con una línea arterial o un PANI. Además, el apoyo a los parámetros
previamente se creía para la lesión renal aguda (LRA) y la mortalidad, los
autores observaron que un MAP debajo de 60 mmHg se asoció consistentemente con
tanto AKI y aumento de la mortalidad.
Desde 1930, la medición de la
presión arterial ha sido una herramienta ampliamente aceptado para la
evaluación cardiovascular. Incluso
bajo las condiciones a menudo adversas encontradas en el ambiente
prehospitalario o el transporte, los proveedores pueden medir con precisión la
presión arterial si comprenden los principios del flujo sanguíneo y fuentes
comunes que introducen error en el proceso de medición.
Referencias :
1. James PA, Oparil S, Carter BL,
et al. 2014 Directriz basada en la
evidencia para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos: Informe de los
miembros del panel nombrado miembro del Comité Nacional Conjunto Octava (JNC
8). JAMA. 2014; 311 (5) :507-520. (Disponible en:http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497 )
2. Pickering TG,
Hall JE, Appel LJ, et al. AHA Declaración Científica:
Recomendaciones para la medición de la presión arterial en los seres humanos y
animales de experimentación, parte 1: Medición de la presión arterial en los
seres humanos. Hipertensión. 2005; 45: 142-161.(Disponible en: https://hyper.ahajournals.org/content/45/1/142.full )
3. Deakin CD, Baja JL. Precisión de las directrices de
soporte vital avanzado del trauma para la predicción de la presión arterial
sistólica de una carótida, femoral, y los pulsos radiales: estudio
observacional. BMJ. 2000; 321 (7262): 673-674. (Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27481/ )
4. Lehman LH, Saeed M, Talmor D,
Mark R, Malhotra A. Métodos de medición de la presión arterial en la UCI. Crit Care Med. 2013; 41:34-40.
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